Zorgzwendels en het O.M.

Plus Ultra | Strafrecht | 17 september 2025

In het nieuwe vervolgingsbeleid van mei 2025 op het gebied van financieel strafrecht heeft het Amerikaanse Openbaar Ministerie (“O.M.”) de prioriteiten vastgesteld voor de komende jaren. De eerste in de lijst van speciale aandachtsgebieden is de zorgsector. Het gaat daarbij onder meer om bedrog bij en misbruik van federale regelingen, zoals zorgverzekeringsregelingen, die met belastinggeld worden bekostigd en bedoeld zijn voor de kwetsbare mensen in de maatschappij, zoals bejaarden die afhankelijk zijn van zorg. Via de federale zorgregeling kunnen bijvoorbeeld zowel verzekerden als verzekeraars vergoedingen ontvangen. Dergelijke delicten schaden de nationale schatkist op ernstige wijze. Het doel is om misbruik te voorkomen van zowel patiënten als de federale zorgregelingen en om zowel bedrijven als personen te vervolgen die misbruik maken van het zorgstelsel.

Volledige ontzorging met Plus Ultra’s Muzieklijst: Mongo Santa María — Sofrito.

Wat heeft kunstmatige intelligentie met zorgdelicten te maken? Uit strafrechtelijk onderzoek was gebleken dat een zorgverzekeraar die zorgverzekeringsproducten aanbiedt in het kader van een federale zorgverzekeringsregeling, vanaf 2020 tot 2022 zich schuldig had gemaakt aan zorg- en identiteitsfraude door gebruik van bedrijfseigen kunstmatige intelligentie en automatiseringssoftware. Naar aanleiding van het strafrechtelijk onderzoek is de zorgverzekeraar een overeenkomst van geen vervolging aangegaan met het O.M. In de overeenkomst erkent het bedrijf dat het gedurende circa 2 jaar misbruik heeft gemaakt van een federale zorgregeling door verzekeringsproducten van de zorgverzekeraar op naam van patiënten af te sluiten zonder hun medeweten of toestemming.

De zorgverzekeraar gebruikte een bedrijfseigen, door kunstmatige intelligentie gestuurd zorgbeheersysteem. Daarnaast had een gelieerd softwarebedrijf dat mede-eigendom was van één van de bestuurders van de zorgverzekeraar bedrijfseigen software ontwikkeld voor de zorgverzekeraar. Deze systemen waren tevens ontwikkeld en beschikbaar gemaakt voor apotheken die zich daarop konden aansluiten. De software van het softwarebedrijf werd door de zorgverzekeraar en de aan de zorgverzekeraar verbonden apotheken gebruikt om apotheekrecepten en zorgverzekeringszaken van patiënten te beheren. In de systemen konden de apotheken allerlei apotheekgegevens invoeren, inclusief hun klantenlijsten. Hierin stonden dus ook allerlei patiëntgegevens van de verzekerden.

In een poging om nieuwe klanten te krijgen, maakte de zorgverzekeraar echter misbruik van zijn bedrijfseigen kunstmatige intelligentie en software. De zorgverzekeraar misbruikte het kunstmatige intelligentiesysteem door apotheken vergoedingen en geld te bieden voor het doorsturen van gegevens van apotheekklanten via dat systeem teneinde van hen potentiële klanten van de zorgverzekeraar te maken. De zorgverzekeraar misbruikte de software door op wederrechtelijke wijze zich inzage te verschaffen in de daarin opgenomen apotheekgegevens. Het ging daarbij om allerlei apotheekgegevens en klantenlijsten van de apotheken waarin gevoelige persoonsgegevens stonden, zoals naam, adres, geboortedatum, verzekeringsgegevens, enzovoorts. Dit gebeurde nadat een bestuurder de opdracht daartoe had gegeven aan regiomanagers. De zorgverzekeraar verkreeg aldus op wederrechtelijke wijze gegevens van bejaarde patiënten die via een federale regeling een zorgverzekering hebben.

De zorgverzekeraar gebruikte die gegevens en klantenlijsten onder meer om ongevraagd telefonisch contact op te nemen en zijn verzekeringsproducten aan te bieden of smeren, beter gezegd, want zonder dat zij het wisten hadden zij plotseling een nieuwe verzekering. Tijdens de verkoopgesprekken gaf het verkooppersoneel valse en misleidende informatie aan de senioren. Aan de slachtoffers vertelde de zorgverzekeraar bedrieglijk dat hij nieuwe technologieën zou gaan gebruiken om betere zorg te bieden aan de patiënten. De zorgverzekeraar beweerde dat zijn door kunstmatige intelligentie gestuurd zorgbeheersysteem slim gebruikmaakte van zowel machinaal leren als hun patiëntgegevens om de zorgkosten te verlagen en gezondheidsresultaten voor de patiënten te verbeteren. Maar in werkelijkheid heeft de zorgverzekeraar de patiëntgegevens uit de telefoongesprekken misbruikt om zijn eigen verzekeringsproducten op hun naam af te sluiten zonder hun medeweten of toestemming.

In de overeenkomst erkent de zorgverzekeraar gebruikt te hebben gemaakt van de gegevens die deze had verkregen via de klantenlijsten van de apotheken om zonder hun toestemming zijn eigen verzekeringen af te sluiten op hun naam. Op het toppunt sloot de zorgverzekeraar meer dan 2.700 nieuwe verzekeringen af, veelal via automatische of groepsinschrijvingen, op één dag zelfs meer dan 300 tegelijk, waarbij ongeveer om de minuut een nieuwe inschrijving plaatsvond. Hier ziet u het effect van automatisering en kunstmatige intelligentie: bliksemsnel bergen gegevens verzamelen, sorteren en gebruiken. Ook deden medewerkers inschrijvingen handmatig op de website voor de federale zorgregeling. Dit vond allemaal plaats nadat het bedrijfsbestuur had aangekondigd op een bestuursvergadering dat het bedrijf inschrijvingen moest verdriedubbelen.

De zorgverzekeraar erkent en aanvaardt zijn verantwoordelijkheid voor de gedragingen van de functionarissen, bestuurders, werknemers en vertegenwoordigers in het kader van de oplichtingsconstructie. De zorgverzekeraar verbindt zich er ook toe om medewerking te blijven verlenen aan het O.M. in lopende en eventuele toekomstige strafrechtelijke onderzoeken naar deze feiten. De zorgverzekeraar moet volgens de overeenkomst een strafboete betalen van USD 1.430.008. Dit is een verlaagd bedrag, omdat de zorgverzekeraar niet meer kon betalen.

Het O.M. is deze overeenkomst van geen vervolging aangegaan na afweging van verschillende factoren. Zo heeft de zorgverzekeraar onder meer zich ingespannen om alle hem bekende, relevante feiten bekend te maken, zijn verantwoordelijkheid aanvaard voor de strafbare gedragingen en vergaande en tijdige maatregelen getroffen, zoals ontslag van de algemeen-directeur, berisping van de directeur apotheekzaken, alsmede uitschakeling van bepaalde functies van de kunstmatige intelligentie. Voorts verbindt de zorgverzekeraar zich ertoe om het interne toezichtsysteem voor naleving van wetgeving en interne beheersing steeds te verbeteren en ook om medewerking te blijven verlenen aan federale opsporingsinstanties in lopende onderzoeken. Voorts wegen de aard en ernst van de feiten mee, alsmede het feit dat de zorgverzekeraar geen straf- of bestuursrechtelijke voorgeschiedenis heeft.

De zorgverzekeraar kwam niet in aanmerking voor de voordelen die volgen uit vrijwillige zelfmelding. Aan het begin van het strafrechtelijk onderzoek had de zorgverzekeraar bepaalde documenten en bewijsstukken niet bewaard en niet tijdig verstrekt. Soms werkte de zorgverzekeraar zelfs niet mee aan het onderzoek, aldus het O.M. De zorgverzekeraar ontving wel erkenning voor zijn medewerking daarna in het strafrechtelijk onderzoek en aanvaarding van verantwoordelijkheid. Zo had de zorgverzekeraar: één groepsinschrijving wel zelf gemeld voordat het O.M. die had ontdekt, het O.M. op de hoogte gehouden van de resultaten van zijn eigen interne onderzoek en ook informatie verstrekt over de betrokken personeelsleden van de zorgverzekeraar.

Nu deze zaak de zorgsector betreft, is de Amerikaanse Zorgautoriteit ook betrokken en bevestigt samen met de opsporingsinstanties te waken voor eventueel misbruik van de federale zorgregelingen en de patiëntgegevens van verzekerden. Immers, door de patiënten op te lichten, lichten zij ook de Amerikaanse belastingbetaler op die voor de federale zorgregeling betaalt, aldus de topambtenaar van het Federale Recherche.

Veel dank voor uw bezoek. Bij Plus Ultra hechten wij veel waarde aan de kwaliteit van juridische vertalingen. Wij waarderen onze cliënten ten zeerste en delen graag onze juridische en vertaalkundige vakkennis met u. Veel dank voor de donaties en voor het delen van Plus Ultra met anderen voor wie dit nuttig kan zijn. Het is door uw steun dat Plus Ultra gratis een bijdrage kan leveren aan onze geliefde mensen met waardevolle meertalige hulp en juridische en taalkundige artikelen en ook nuttige toeristische informatie en beelden. Nogmaals hartelijk dank voor uw steun en wij hopen u snel weer te zien.

U zult zien dat onze naam, ideeën en publicaties worden gekopieerd of iets soortgelijks wordt gemaakt of geprobeerd. Plus Ultra herkent u aan de inhoud.

© Plus Ultra Juridische Vertalingen & Uitgeverij. Alle rechten voorbehouden.